통신요금바우처제도 참여신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명					주민등록번호		-
주민등록지 주소	( - )
연락처	전 화				휴대폰
	팩 스	(선택사항)			E-메일	(선택사항)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위자 □ 해당없음
② 장애 관련사항
주장애	(시각)장애 급		부장애	( )장애 급				종합장애등급	급
③ 발신번호(일반전화만 가능) 등록 ※등록한 발신번호로만 ARS 접속 가능
발신번호	( ) -			발신지역				시/도 시/군/구
④ 사회활동 (□는 해당란에 ☑ 표시)
가. 직업생활자 : □근로자 □자영업자
다. 학 생 : □유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과 □수련원 □대학(원)
⑤ 개인정보 수집/활용 동의
본인은 본 신청서에 기재된 개인정보를 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 국립중앙도서관에 제공하는 것에 동의합니다.(붙임 1 참조)
⑥ 대리신청인(대필자)
성 명					관 계
전 화					휴대폰
본인은 상기와 같이 통신요금바우처제도에 참여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인 ) 국립중앙도서관장 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 복지카드사본 1부 2. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 : 사업자등록증, 재직증명서, 재학증명서 등 각 1부(해당자에 한함)

[붙임 1]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

■ 국립중앙도서관은 통신요금바우처제도 참여 신청 시 필요한 개인정보를 기본등록 정보와 선택정보로 나누어 수집하고 있습니다.

- 기본등록정보 : 성명, 주민등록번호, 장애유형, 장애급수, 주소, 전화번호, 별도로 정하여 안내한 사항

- 선택정보 : E-mail, 팩스, 대리신청인 정보, 사회활동 사항, 기타 별도로 정하여 안내한 사항

■ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

■ 개인정보는 통신요금바우처제도 참여 신청서 접수(팩스, 우편, 이메일 등)를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

■ 국립중앙도서관은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 신청 및 대상자 선정 관리 : 신청결과 통계, 상담, 대상자 심사, 심사결과 통계, 대상자 등록․관리, 통화료 정산, 통화시간 산출, 실태조사, 사후관리

제3조 개인정보의 제공

■ 국립중앙도서관은 통신요금바우처제도의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있습니다.

- 제공정보의 이용 목적 : 대상자 등록․관리, 통화료 정산, 통화시간 등 각종 통계 산출

․ 제공 대상 : KT, 국립중앙도서관과 협약한 ARS 운영 기관

․ 제공 정보 및 보유 ․ 이용기간 : 성명, 주민등록번호, 수혜기간, 장애유형, (발신)지역, 발신번호, / 보존연한 이내까지

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

․ 이용자들이 사전에 동의한 경우

․ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

제4조 개인정보 보유기간 경과 후 조치

■ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제5조 개인정보 파기절차 방법

■ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

■ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 국립중앙도서관이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를

수집 ․ 활용 ․ 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함	성 명 :	(서 명)

※ 위의 내용에 동의 및 서명하여야 통신요금바우처제도 참여 신청이 가능합니다.