2019년 보행지도사 실습교육 참가 신청서

*성 명
*생년월일			*성 별	남 ☐ / 여 ☐
*직 장 명			*장애유무	장애 ☐ / 비장애 ☐
*주 소
*연락처	전화	(*휴대전화)
		(자택 또는 직장)
	이메일
한국시각장애인연합회가 주최하는 ‘2019년 보행지도사 실습교육’에 참가 할 것을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 (인)

(사)한국시각장애인연합회는「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보제공),제18조(개인정보 이용, 제공 제한),제21조(개인정보의 파기),제22조(동의를 받는 방법) 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

- 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소(e-mail), 장애유형 및 등급(해당자에 한함)

- 이용목적: 보행지도사 민간자격관리 및 운영지침에 의거한 사업 및 수행

보행지도사 관련 통계작성(연령, 자격여부 등 일반현황)

보행지도사 시험정보 및 안내사항 전달(우편, 이메일, 문자알림)

- 개인정보 보유 및 이용기간: 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 3년간 보관됩니다.

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- 고유 식별 번호: 생년월일

- 이용목적: 정보제공 주체(동의자)의 개인정보를 식별하기 위함.

- 보유기간: 보행지도사 실습교육에 활용되며 다른 목적으로는 활용하지 않습니다. 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 3년간 보관됩니다.

고유 식별 정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의 함 □ 동의하지 않음