[붙임1] 자조모임 신청서

2026년 노원시각장애인복지관 자조모임 신청서

모임명
대표자(리더)		대표자 연락처
목적	자조모임을 통해 달성하고자 하는 전반적인 목적
예산	총 원(지원금: 원 / 자부담: 원)
인원	총 명 *최소 5명 (장애인: 명 / 비장애인: 명)(남성: 명 / 여성: 명)
주요활동	자조모임 소개 2. 활동계획 자조모임 활동 내용, 횟수 등 요약 기재 ∘ 예) 점자토론활동 월 1회, 총 10회 진행
모임 이력	- 자조모임이 처음 구성된 배경과 목적을 중심으로 작성, 과거 자조모임 활동 경험이 있는 경우에는 활동 기간, 지원 기관, 주요 활동 내용을 함께 기재 - 기존 활동 이력이 없는 신규 자조모임일 경우에는 ‘해당 없음’으로 기재 예) 2018년 노원시각장애인복지관 프로그램 참여자 간 교류를 계기로 독서 토론 중심의 자조모임 결성 예) 2021년 노원시각장애인복지관 지원 자조모임 ‘○○모임’ 참여 ※ 동일한 자조모임 사업으로 동일 기간 내 정부기관 또는 타 기관의 지원을 중복으로 받을 경우, 선정이 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.
예산 활용 계획
위와 같이 노원시각장애인복지관 자립지원팀 자조모임지원사업에 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 노원시각장애인복지관 귀하

[붙임2] 자조모임 명단

2026년 [  자조모임명  ] 명단

* 자조모임원 전체 명단을 작성, 대표자 - 장애인 - 비장애인 순(지원인력 포함) 작성

연번	이름	연령대	성별	주민등록 거주지 (시/도)	장애정도 (심한장애/ 심하지않은장애)	장애정도 (전맹/저시력)	수급여부	모임 내 역할
1	김ㅇㅇ	30대	여	서울시	심한 장애	저시력	차상위	대표 겸 회계
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