2016 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍 참가 신청서
*성 명
*생년월일			*성별	남 , 여
*소 속			*담당업무 및 직 급
*주 소
*연락처	휴대전화
	이메일
*장애급수 (해당자만)	시각장애 급
*숙박여부	필요 ☐ 불필요 ☐
특이사항 (식사, 숙소 등)
상기와 같이 “2016 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍” 참가를 신청합니다. 2016 년 월 일 신청인 (서명 or 인) 사단법인 한국시각장애인연합회장귀하 한국시각장애인편의증진센터

개인 정보제공 및 활용 동의서

(사)한국시각장애인연합회는「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보제공),제18조(개인정보 이용, 제공 제한),제21조(개인정보의 파기), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

기본 개인정보 수집

■ 필수정보 : 성명, 주민등록번호(생년월일), 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소(e-mail), 장애유형 및 등급(해당자에 한함)

■ 이용목적

- 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍 참가자 관리

- 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍 정보 및 안내사항 전달(문자알림)

■ 개인정보 보유 및 이용기간

- 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 4년간 보관됩니다.

필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의 함 □ 동의하지 않음

고유 식별 정보 수집

■ 고유 식별 번호 : 생년월일

■ 이용목적 : 정보제공 주체(동의자)의 개인정보를 식별하기 위함.

■ 보유기간

- 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍에 활용되며 다른 목적으로는 활용하지 않음.

- 접수된 서류는 반환되지 않으며, 향후 4년간 보관됩니다.

고유 식별 정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의 함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

- 다만 시각장애인용 편의시설 실무자 워크숍 참가에 제한이 될 수 있습니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 따라 개인정보 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년       월       일

확인자                 (인 또는 서명)

한국시각장애인연합회 귀중