책마루2 OCR ET 지원신청서
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
기기배송주소	( - )
본인 연락처 (부재시 연락처)	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
전 화		휴대폰		팩 스
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항
등록장애인	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑥ 책마루 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑧ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
⑩ 이용약관 ※책마루 신청을 위해 반드시 이용약관에 동의하여야 합니다.
이용약관 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
상기와 같이 책마루2 OCR ET를 신청합니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집이용 동의서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) 한국시각장애인연합회장 귀하
첨부서류	1. 활용계획서 1부. 2. 장애인복지카드 사본 앞 뒷면 1부(*복지카드 미소지자 및 신용카드 겸용 사용자 : 장애인 증명서, 주민등록증 사본 앞 뒷면 각 1부) 3. 주민등록등본 1부 4. 개인정보활용동의서 1부 5. 사회활동 관련 증빙서류(제직증명서, 각종 자격증 등)

활용계획서 ※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우, 기재된 내용이 없을 경우 불이익을 받을 수 있음)
①신청사유	※ 책마루2 OCR ET 필요성을 자세히 기재
④사용용도	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동
⑤직업유형 ※ 해당사항에 체크 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑧활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 책마루2 OCR ET 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 국가정보화기본법시행령 제33조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 책마루2 OCR ET 활용계획 - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 책마루2 OCR ET 선정심사, 중복보급 방지를 위한 정보통신보조기기 보급 시스템 조회 및 한국장애인고용공단의 보조기기 지원정보 조회, 기기 배송 및 설치를 위한 배송업체 제공, 기기보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 책마루2 OCR ET 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가 기관, 한국정보화진흥원, 한국장애인고용공단에 제공되며, 정보통신보조기기 보급을 위해 납품업체 및 배송업체에 위탁처리 할 수 있습니다.
6. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 책마루2 OCR ET 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관, 한국장애인고용공단 2)책마루2 OCR ET 납품업체, 3)책마루2 OCR ET 보급대상자 평가위원 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관, 한국장애인고용공단 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 장애유형 및 장애등급, 보급일 또는 수령일/문서(5년), DB서버(준영구) ․2)책마루2 OCR ET 납품업체 : 성명, 제품명, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)책마루2 OCR ET 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 책마루2 OCR ET 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
2. 개인정보 수집 및 이용목적	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 책마루2 OCR ET 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다.
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	온라인(DB서버) : 준 영구(보급이력 해지시까지, 중복수혜방지를 위한 준영구 보존) 오프라인(문서) : 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시까지(5년)
4. 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가 기관에 제공합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 책마루2 OCR ET 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보를 수집·이용하는 것을 확인하였습니다. □ 확인함

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 개인정보 수집 및 이용목적	서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 책마루2 OCR ET 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다.
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	온라인(DB서버) : 준 영구(보급이력 해지시까지,중복수혜방지를 위한 준영구 보존) 오프라인(문서) : 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시까지(5년)
4. 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가기관, 한국장애인고용공단, 보급대상자 선정을 위한 평가위원에게 제공합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 책마루2 OCR ET 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

서울특별시
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서		담당부서
성 명		성 명
전 화		전 화
이메일		이메일

한국시각장애인연합회
개인정보보호 분야별 책임관(부장)		개인정보 취급자
담당부서	정책실	담당부서
성 명	강 완 식	성 명	이 은 하
전 화	02-6925-1120	전 화	02-6925-1120
이메일	indra1730@daum.net	이메일	yyh0827@daum.net

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2016 년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

정보통신보조기기 이용약관

제1조 (목적) 책마루2 OCR ET(이하 “보조기기”라 함)의 지원 목적은 신체적․경제적으로  정보통신에 대한 접근과 활용이 어려운 시각장애인을 대상으로 보조기기를 보급하여 정보통신망에 대한 자유로운 접근과 정보이용을 통해 삶의 질을 향상하는데 있다.

제2조 (의무사항) 한국시각장애인연합회는 보조기기를 보급하고 수혜자는 목적 달성을 위하여 보조기기를 효율적으로 관리하고 사용하는데 노력하여야 한다.

제3조 (신청 및 보급 철회)책마루2 OCR ET 업무를 수행함에 있어 단순한 과실, 착오 등으로 부적합한 보조기기를 보급한 대상자에 대하여 신청 및 보급 철회를 조치할 수 있으며 해당하는 경우 이에 반드시 응하여야 한다.

제4조 (결정취소 및 회수조치) 한국시각장애인연합회는 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우 결정을 취소할 수 있다.

1. 보조기기를 허위 또는 부정한 방법으로 지원받은 경우

2. 보조기기 수령 후 타인에게 양도하는 경우

3. 보조기기를 방치하고 사용하지 않는 자

제5조 (반납) 보조기기를 사용할 수 없는 사유가 발생한 경우 자진 의사에 따라 그 사유를 명시하여 한국시각장애인연합회에 기증할 수 있다.

제6조 (유지보수) 보조기기 수령 후 무상유지보수 기간까지 납품업체에 유지보수를 신청할 수 있다. 단 이용과정에서 사용자의 부주의로 인해 발생한 유지․보수에 대한 비용은 사용자가 부담하여야 하고 전반적인 사항은 납품업체 규정에 따른다. 기타 유지보수와 관련된 분쟁 발생시 소비자보호원 등 관련기관을 통해 해결한다.

제7조 (실태 및 만족도 조사) 보조기기 지원 후 관리실태 점검을 위하여 관계기관에서 실시하는 전화 또는 방문조사에 성실히 응하여야 한다.

제8조 (개인정보) 신청시 제공한 개인정보에 대해 서울특별시 및 한국시각장애인연합회는 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위하여 수집 및 활용한다.