시각장애인일자리사업 참여신청서

					접수번호
신청분야		□ 안마사 □ 안마사도우미
사 진		성 명		연락처	[집]
					[핸드폰]
					[이메일]
		주민등록번호	(만 세)			성별	□ 남 □ 여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장애유형 및 등급		( 급)		이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
특수교육 대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자만 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업유무	□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명 : )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명 : ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사)한국시각장애인복지연합회 인천서구지회 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수)
2. 장애인복지카드 사본 1부
3. 건강보험자격득실확인서

4. 장기요양등급 미판정 확인서(자필서명 필수)

5. 자격증 사본 (해당자) 각 1부.