<붙임 2-1>

시각장애대학생 장학금 지원사업 안내문

<붙임 1>

하트하트재단은 시각장애 대학생들이 지속적으로 학업을 유지하여 사회에 통합되어 살아 갈 수 있도록 아래와 같이 장학금을 지원하오니 많은 신청 바랍니다.

지원대상	시각장애 대학(원)생
지원내용	2016년 1학기 등록금 범위 내 최대 400만원 차등 지원(※ 소속 대학으로 송금)
지원기준	시 력	시각장애(1~6급), 저시력(양안 교정시력 0.3 미만)
	소 득	기초생활수급자, 차상위계층, 저소득 계층(기준 중위소득의 80% 미만)
	기 타	∙2016년 1학기 등록 예정인 국내 4년제 대학 재학생(방송통신대, 사이버대 제외) ∙학업성적 3.0 이상(4.5만점, 2015년 1학기 기준) ∙외부 장학금 이중수혜 불가(교내 및 국가장학금 일부 수혜 시 차액지급)
지원신청	기 간	2016년 1월 8일(금) 18:00 까지
	방 법	∙이메일(kbh@heart-heart.org) 또는 우편(138-808 서울시 송파구 송이로23길 34 하트하트재단 2층 교육·복지사업부 김보혜)
	구비서류	∙신청서, 자기소개서, 개인 정보 활용 동의서(본재단 소정양식) ∙소속학과 교수 추천서(본재단 소정양식, 기존 하트하트재단 장학금 수혜 학생 생략 가능) ∙재학증명서, 성적증명서(2015년 1학기) ∙등록금 고지서(2015년 2학기) ∙해당서류 택1 ① 장애인증 사본 ② 안과 전문의 진단서(교정시력 기재 필수) ∙해당서류 택1 ① 수급자 증명서 ② 차상위 증명서 ③ 건강보험증 사본, 건강보험료 납부확인서, 가족관계증명서(부모님 명의) (건강보험료 납부확인서 : 부, 모 또는 일부 가족이 따로 되어있는 경우 가족 전체 제출)
선정결과	∙ 2016년 2월 2일(화) ∙ 재단 홈페이지 공고 및 개별 안내 (사정에 따라 공고일이 변경 될 수 있습니다.) ※ 전달식 참석 필수(2016년 2월 예정)
문 의	하트하트재단 교육·복지사업부 김보혜 (☏ 070-8145-7931)

장 학 금 신 청 서 <붙임 2-1>
1. 신청자 인적사항
성 명								생년월일	( 세)
주 소
연락처			전화					핸드폰
			이메일
학력사항			초등학교			중학교			고등학교
소 속 (2015년 2학기 기준)			학교명					학년/학기	학년/ 학기
			전공					복수/부전공
			이수학점	점				평점	점/ 만점
2. 장애 관련사항
장애 판정			( )유 / 등급( ), 전맹( ), 저시력( ), 중복장애( )
			( )무 / 교정시력 좌안( ) 우안( )
장애 발생 사유			(시기와 원인 기입)
현재상태			(장애에 따른 불편사항, 치료계획 등)
3. 경제사항
수급여부			( )국민기초생활수급권자 ( )차상위 계층 ( )기타
4. 가족사항
성 명		관 계	성 별	연 령	동거여부		직업		기타 (건강 및 장애)
5. 장학금 수혜 경험
번호	장학금 종류			기간			금액		지원 단체
1
2
6. 장학금 신청 여부(2016년 1학기 기준)
번호	장학금 종류			기간			금액		지원 단체
1
2
본인은 하트하트재단에서 지원하는 장학금 신청하며, 지원대상자로 선정될 경우 장학금 전달식에 참석하겠습니다. 년 월 일 신 청 인 : ( 인 ) (신청인과의 관계 : )

자 기 소 개 서

1. 지원사유

※ 성장과정, 시각장애로 인한 어려움, 장애극복 계기 外

2. 학업계획

※ 대학생활, 외부활동 外

3. 진로계획

※ 졸업 후 진로, 비전 外

<붙임 2-2>

<붙임 2-3>

<붙임 2-3>

<붙임 2-3>

개인 정보 활용 동의서

성    명 :

생년월일 :

하트하트재단은 「개인정보보호법」등 관련 법령에 의거하여, 본인으로 부터 개인 정보를 수집하고 있습니다. 지원하시는 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집, 이용 목적

- 시각장애대학생 장학금 지원사업 장학생 선발 및 장학금 지급

□ 개인 정보 수집, 제공 항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 소속학교 外)

- 기타 정보(가족사항, 경제사항, 장학금 지원 정보, 사진(영상) 外)

□ 개인정보 보유, 이용 기간

- 보유 기간 : 장학금 지원 종료일까지

- 단, 지속적인 장학생 관리 및 기 지원여부 조회, 향후 시각장애대학생 지원사업 정보 제공 등 필요한 경우 보유·이용 할 수 있습니다.

□ 개인정보 제공 기관 및 방법

- 하트하트재단, 후원기관 등

- 온라인 또는 방송 등 공공목적으로 활용

□ 동의를 거부할 권리에 대한 안내

- 상기 내용과 관련하여 개인정보 수집 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 거부하시는 경우 장학생 선발에 제한이 있는 점을 유념하시기 바랍니다.

(         )동의     (           )동의하지 않음

년     월     일

성 명 :                   (인)            (신청인과의 관계 :               )

추 천 서 <붙임 2-4>
성 명
학 교
학 과
학 년
지도교수 추천소견
위 학생을 하트하트재단의 장학생 선발에 추천합니다. 년 월 일 지도교수 : (인)