접수번호

			대상 여부				신규 □ 재보급 □
2011년 DVS(화면해설서비스) 수신기 신청서
성 명				주민등록번호
시각장애등급				국민기초 생활수급
수신기 수령주소
연락처	집전화				휴대전화
	이메일
상기와 같이 신청합니다. 2011년 월 일 신청인 (서명 또는 인 ) 사단법인 한국시각장애인연합회장 귀하
첨부서류	1. 장애인복지카드(장애인증명서) 사본 1부. 2. 국민기초생활보장수급자 및 차상위계층 증명서 사본 1부(해당자에 한함)
접수 방법 (내방,우편,팩스,메일)	1. 우편접수: 우 139-831 서울 노원구 상계6동 771 노원시각장애인복지관 2. 팩스접수: 02)950-0149 3. 메일접수: kbuttr@hanmail.net ※ 문의처: 02)950-0157