난치병 의료비 지원 신청서

※ 긴급지원 후, 이와 관련한 방송 출연 및 각종 출판물에 공개 유무를 답해주시기 바랍니다.(지원결정에는 영향을 주지 않습니다.)

□ TV방송가능 □라디오방송만 가능 □출판물 가능 □온라인상 가능 □모두 불가 □기타(           )

대상자 인적사항		성 명					생년월일							성별/연령			남/여, ( 세)
		주 소												연 락 처			- 자 택 : - 핸드폰 :
신청금액		금 (\ )
입금계좌번호		은행명										계좌번호		(예금주: - 관계 )
의료보장		□ 건강보험 □ 급여1종 □ 급여2종 □ 특례1종 □ 특례2종 □ 일반										장애여부		□ 장애없음 □ 장애있음(종류: / 등급: )
※ 의료상황 및 병원감면 여부		병명/발병시기 및 원인
		현재상태 치료현황		(현재 환자의 상태 및 입원하여 어떤 수술 및 치료를 받고있는지, 추후 어떠한 치료계획을 가지고 있는지 서술하시오.)
		병원감면 여부		구 분					□ 선택진료비 전액감면 □ 본인부담금 일부감면 □ 감면예정 없음
				환자부담금 총액					\ 원
				병원감면 예정액					\ 원(환자부담금 총액의 %)
직계가족 현 황 (본인포함)	관 계		성 명			성별		연령		직 업			학력		동거여부	비고(건강상태 및 소득상황 등)
	예)본인														O/X
															O/X
															O/X
															O/X
경제상황	소득현황		가구소득 계 : 원										1인당 월평균 소득액 : 원 (동거가족 전체소득÷동거가족 수)
	소득원		□ 근로소득( )원 □ 정부보조금( )원 □ 후원금( )원 □ 기타( ) ※ 해당사항 모두 표시요망
	자산현황		계 : 원								□ 부동산 : 원 ※ 해당사항 모두 표시요망 □ 금융재산(저축,사보험 등) : 원 □ 기타자산(자동차 등) : 원
	부채		계 : 원(부채관련 증빙서류는 첨부할 것)
주거현황			□ 자가 : (현시가 만원) □ 전세 : ( 만원) □ 월세 : (보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트 : (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 : □ 기타 : ( )
※지원 필요성에 대한 의견 (생활실태 및 지원요청 내용 구체적으로 서술)